Prótese de Quadril (artroplastia de quadril)

                                                               O que é Artroplastia de Quadril?

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Também conhecida como prótese total, artroplastia é o termo usado para a cirurgia que visa substituir uma articulação “doente’’, danificada ou fraturada, por uma prótese com o formato o mais próximo possível da anatomia original das estruturas ósseas. No caso da Artroplastia Total do Quadril (ATQ), tanto a cabeça do fêmur quanto o acetábulo são substituídos por componentes metálico, de polietileno ou cerâmica, que podem ser fixados ao osso através de uma camada de cimento ósseo (prótese cimentada) ou não (prótese não cimentada).

A ATQ é uma das cirurgias ortopédicas mais bem sucedidas da medicina moderna e vem evoluindo nos últimos anos tanto no que diz respeito aos materiais quanto às técnicas cirúrgicas. De forma geral, apresenta um bom potencial para reduzir a dor, restaurar a mobilidade e melhorar a funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes com algumas doenças do quadril, com indicação para ATQ.

É importante destacar que, embora seja considerada uma cirurgia segura na maioria dos casos e apresente taxas de complicação relativamente baixas atualmente, este é um procedimento de grande porte e envolve riscos como qualquer outra cirurgia.

Na tentativa de otimizar o resultado da cirurgia, para que o paciente atinja os níveis de funcionalidade desejados mais precocemente e também para evitar problemas secundários, é recomendado que o indivíduo comece seu programa de reabilitação com a equipe de fisioterapia imediatamente após a cirurgia.

 

Quais as principais indicações para a artroplastia de quadril?

 

As articulações do corpo dependem da integridade dos componentes ósseos e dos tecidos moles para funcionar normalmente. Sendo assim, doenças que afetam essas estruturas, com o passar do tempo podem provocar deformidade e dor.

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Nesse contexto, a artroplastia normalmente é indicada nos casos em que a articulação do quadril encontra-se muito danificada e por conta desses danos o paciente apresenta dores intensas no quadril, redução dos movimentos e prejuízos funcionais, sem possibilidade de melhora com outros tratamentos.

A doença que normalmente provoca esses sinais e sintomas e é apontada como principal indicação para artroplastia é a coxartrose ou comumente chamada de artrose/desgaste da articulação do quadril. Mas outras afecções como doenças circulatórias da cabeça do fêmur (necrose avascular), sequelas de doenças da infância, infecção da articulação do quadril ou mesmo alguns tipos de fratura, são condições relacionadas à indicação de ATQ. Nos casos em que a indicação é a artrose do quadril, normalmente os pacientes são idosos, com mais de 60 anos. Porém pacientes mais jovens também podem receber indicação de artroplastia e nesses casos, sequelas de doenças da infância e osteonecrose da cabeça do fêmur são algumas das indicações mais comuns.

reabilitação-do-quadril-pós-operatórioDe forma geral, a dor é o principal sintoma dos pacientes submetidos à essa cirurgia. A dor é comumente localizada na virilha e região lateral da coxa ou região glútea e nos estágios iniciais é provocada por grandes esforços do quadril. Já em estágios mais tardios a dor é provocada por pequenos esforços como subir e descer poucos degraus, entrar e sair do carro ou calçar meias e sapatos e pode perdurar por longos períodos, mesmo em repouso ou durante o sono. Também faz parte do quadro do paciente submetido à prótese total de quadril, a perda de mobilidade e rigidez da articulação, dores em articulações próximas como coluna lombar e joelho e redução significativa da qualidade de vida do doente.

Confira abaixo algumas das principais indicações para ATQ:

-Artrose do quadril;

-Necrose da cabeça do fêmur;

-Sequela de doenças da infância (displasia, epfisiólise, etc);

-Artrite reumatoide;

-Artrite séptica;

-Artrite psoriática;

-Fraturas e sequela de fraturas do quadril.

 

Quando realizar a cirurgia de artroplastia de quadril?

 

Vale lembrar que por melhores que sejam os resultados da cirurgia, os implantes sintéticos da prótese nunca serão melhores que o quadril natural. Portanto, a cirurgia de artroplastia deve ser muito bem indicada e normalmente está entre as últimas opções de tratamento para as doenças do quadril. Atualmente outras cirurgias menos invasivas e de preservação da articulação do quadril, como a artroscopia, tem apresentado bons resultados em algumas doenças e são tidas como primeira opção de tratamento em muitos casos. Sendo assim, a artroplastia total do quadril é indicada em casos de falha dos tratamentos mais conservadores ou minimamente invasivos.

 

No que diz respeito a quando fazer a cirurgia, alguns critérios são considerados. Sabe-se que quanto mais tardiamente for realizada a cirurgia, menores são as chances de serem realizada uma segunda ou terceira cirurgia para a troca da prótese, que é um procedimento mais complicado. Em contrapartida, sabe-se também que pacientes muito debilitados e com alto grau de comprometimento funcional não respondem tão bem e tem pior recuperação que àqueles que realizaram a cirurgia mais precocemente. Sendo assim, é necessário que o cirurgião haja com bom senso e em conjunto com o paciente na tentativa de determinar o melhor momento para a realização da ATQ.

 

Tipos de prótese e a cirurgia de ATQ

 

Nos últimos 20 anos houve uma importante evolução dos materiais utilizados nas artroplastias, sobretudo no que diz respeito à resistência ao desgaste. Mas não existe apenas um fator que contribui para a boa evolução do paciente. A escolha de uma prótese adequada, uma boa indicação da cirurgia e boa colocação dos implantes são alguns dos fatores que contribuem para que os resultados da artroplastia sejam mantidos por longo tempo.

Além disso, a idade, o tamanho e o nível de atividade física dos pacientes são fatores que não podem ser desconsiderados no momento da escolha da prótese.

 

Como é a prótese de quadril?

 

Consiste em uma estrutura artificial com composição anatômica e funcional similar á articulação verdadeira. Assim como em uma articulação normal, a prótese total do quadril é formada por dois componentes básicos: componente femoral (um cabeça esférica e uma haste implantada no corpo do fêmur) e componente acetabular (uma cúpula implantada na bacia).

Atualmente existem muitos tipos de próteses de quadril e estas podem variar quanto ao tamanho, modelo, tipo de material e meio de fixação no osso.

Para que funcione adequadamente os componentes da prótese devem estar bem fixados nos ossos da pelve e fêmur e isso é garantido basicamente de duas formas: Fixação com cimento e fixação sem cimento. A primeira técnica envolve o uso de cimento ortopédico, que funciona como uma argamassa que ocupa o espaço entre o osso e o implante e assim promove fixação entre eles. A segunda técnica não usa cimento e a fixação é garantida através do crescimento de osso do paciente para dentro de poros existentes na superfície dos implantes.

 

Como é realizada a cirurgia?

 

Após a realização de vários exames pré-operatórios, o cirurgião utiliza as radiografias do quadril do paciente para fazer o planejamento da cirurgia através de alguns métodos de transparências ou mais recentemente, através de programas de computadores na tentativa de se preparar para as possíveis dificuldades do procedimento e para fazer a estimativa do tamanho dos componentes a serem utilizados.

De forma geral, após a anestesia (normalmente anestesia geral), as etapas básicas da cirurgia são:

– Incisão: é realizada uma incisão na pele (corte na pele para acessar a articulação do quadril), cuja localização exata e o tamanho vão depender de uma série de fatores, incluindo as condições corporais de cada paciente. Três incisões cirúrgicas são mais frequentemente utilizadas para prótese de quadril: Posterior; lateral ou anterior. Cada uma tem vantagens e desvantagens e por conta disso, com exceção de alguns casos que exigem uma abordagem específica, diz-se que a melhor técnica é aquela com a qual o cirurgião está mais habituado.

– Preparação óssea: Inicialmente a articulação é “luxada” (retirada do lugar para facilitar o acesso do cirurgião). A cabeça femoral é removida junto com sua cartilagem desgastada e o canal do fêmur é fresado (alargado) para receber a haste da prótese. É realizada também a raspagem do acetábulo com remoção dos restos da cartilagem danificada, criando uma cavidade para receber o componente acetabular da prótese.

– Prótese: A haste femoral é posicionada no canal do fêmur e fixada ao osso por pressão ou por cimento ortopédico e a cabeça femoral é reposicionada. O  implante acetabular é fixado ao osso (por pressão e uso de parafusos de fixação no caso das próteses não cimentadas ou através do uso de cimento ósseo, em caso de prótese cimentada). Por fim, a “nova articulação” é reposicionada e o cirurgião faz testes e movimentos no quadril. Certificando-se de que está tudo bem, os planos de tecido mole são fechados.

 

As próteses de quadril podem sofrer desgaste?

 

O quadril é uma articulação pela qual passam inúmeras cargas durante atividades da vida diária. Uma vez realizada a artroplastia, a prótese passa a ficar exposta a essas cargas e atritos, assim como a articulação do quadril já sofria antes da cirurgia. Com isso, ao longo do tempo, a prótese tende a desgastar, independente do material que é feita.

As próteses atuais são feitas com a capacidade de durar longos anos, mas alguns fatores interferem na sua durabilidade. Dentre esses fatores destacam-se o sobrepeso e o alto nível de atividade realizado pelo paciente.

É importante ter atenção com o tipo de exercício físico praticado. O paciente pode e deve realizar atividades físicas, mas deve optar, nesse caso, por atividades que ofereçam baixo impacto, como é o caso da natação, caminhadas e hidroginástica.

É importante comparecer, sempre que necessário, aos retornos médicos pós-operatórios. Nesses acompanhamentos serão realizados exames físicos e radiografias de controle que, se associadas a qualquer relato de sintomas anormais, podem guiar o médico para a realização de outra cirurgia do quadril, chamada revisão (revisão da cirurgia primária).

O desgaste é uma das causas comuns de falha da artroplastia do quadril a longo prazo e dependendo do estado da prótese, com o tempo pode ser necessária a realização de cirurgia de revisão para a troca total ou parcial da prótese.

 

Fisioterapia na artroplastia de quadril

O pré-operatório da artroplastia de quadril

 

O processo de recuperação ideal inicia-se antes mesmo da cirurgia. Nesse período o paciente pode iniciar o processo de reabilitação que conta com procedimentos analgésicos e alguns exercícios que visam melhorar o quadro clínico do paciente e prepara-lo para que o mesmo não apresente perdas musculares severas e complicações em outras articulações após a cirurgia.

No pré-operatório também são passadas instruções importantes que visam esclarecer o paciente sobre os objetivos da cirurgia, as etapas da reabilitação e principalmente sobre os cuidados e precauções que o paciente precisa tomar para evitar complicações no pós-operatório como luxação da prótese ou trombose venosa. Nesse momento também pode ser treinado a marcha com as muletas ou andador para que o paciente se sinta mais seguro ao utilizá-los no pós-operatório.

 

O pós-operatório da artroplastia de quadril

 

Com os avanços das técnicas cirúrgicas, o período de hospitalização do paciente já é relativamente curto (cerca de 3 a 6 dias) e a própria recuperação é mais acelerada. Ainda no hospital já devem ser iniciadas as sessões de fisioterapia, que devem ser continuadas após a alta hospitalar.

Logo após a cirurgia e ainda no hospital o fisioterapeuta estimula o paciente a ficar sentado a dar alguns passos fazendo uso de muletas ou um andador para não sobrecarregar a região operada. Nos casos de prótese não cimentada, normalmente o paciente passa cerca de 6 semanas com os dispositivos de auxílio da marcha (muleta ou andador) para poupar a carga no membro operado.

Algumas das maiores preocupações após essa cirurgia são com complicações como trombose e luxação (deslocamento da prótese). Por conta disso, além do uso de medicamentos, é indicado que o paciente realize contração dos músculos da panturrilha, na tentativa de estimular o retorno venoso. Também é importante que, quando deitado, este permaneça posicionado de barriga para cima, com as pernas levemente abertas e normalmente com um dispositivo chamado “triângulo de abdução” para evitar movimentos que podem provocar luxação da prótese como flexão (dobrar) excessiva e adução (cruzar as pernas).

Após a alta do hospital, como já mencionado, o processo de reabilitação deve continuar juntamente com um fisioterapeuta. Nas fases iniciais, como em qualquer outra cirurgia, a fisioterapia lança mão de recursos de eletrotermofototerapia como LASER, ultrassom e outros recursos para reduzir o processo inflamatório na incisão da operação e de técnicas de liberação miofascial para minimizar a dor do paciente no quadril e em outras articulações próximas como coluna lombar e joelho. São realizados, gradativamente, alguns exercícios de mobilização do quadril e exercícios de ativação da musculatura do joelho, tornozelo e músculos próximos do quadril, porém sem que isso prejudique a cirurgia, uma vez que os tecidos moles ainda estão cicatrizando. Nessa fase, dependendo da condição do paciente, o fisioterapeuta também treina tarefas mais simples, mas necessárias para o dia a dia, como sentar e levantar e subir e descer escadas (no início, o ideal é subir e descer um degrau por vez, subindo com a perna sadia e descendo com a perna operada).

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As primeiras seis semanas são um período importante de adaptação do paciente. Este deve ser lembrado frequentemente de que em atividades do dia a dia, deve EVITAR o excesso de flexão (dobrar) e adução (cruzar) da perna operada e principalmente os dois movimentos juntos. Para isso, além do treino durante a fisioterapia, a casa deve ser adaptada para as novas condições. Uma das primeiras providências é a elevação do vaso sanitário e de camas e poltronas que possam ser muito baixas. Além disso, ao longo desse período e a medida que a incisão da cirurgia for cicatrizando, o paciente pode passar a dormir de lado (normalmente após o primeiro mês), porém quando deitado sobre o lado não operado, é muito importante que durma com um espaçador entre as pernas, como um travesseiro ou almofada.

Nesse momento também é importante respeitar as orientações sobre o quanto de peso que o paciente deve colocar sobre o lado operado durante a caminhada. A progressão da carga e o momento de deixar as muletas vai depender de fatores como o tipo da prótese, se foi usado enxerto, se ocorreu algum tipo de fratura no momento da colocação da prótese e também da qualidade do osso do paciente e isso deve ser sempre conversado com o ortopedista e fisioterapeuta.

Após a sétima ou oitava semana, quando os tecidos musculares e a cápsula da articulação, que também foi lesionada com a cirurgia, já estão cicatrizadas, os exercícios são intensificados e na maioria dos casos o paciente é liberado para a prática de atividade sexual (o cirurgião e o fisioterapeuta devem orientar o paciente sobre as melhores posições a serem adotadas) e também para dirigir (se a perna operada for a direita; caso seja a esquerda, o paciente pode ser liberado antes, dependendo do modelo do carro e das condições do doente).

O paciente precisa fortalecer os músculos do quadril operado, principalmente os músculos glúteos, pois estes contribuem muito para a estabilidade da “nova articulação” e para que o paciente caminhe e realize suas atividades sem compensações. Nessa fase os exercícios já são realizados para todos os músculos do membro inferior (de preferência dos dois lados, caso o membro inferior não operado não tenha restrições). A medida que o paciente vai progredindo em força e mobilidade, este é ensinado a colocar sapatos, a se vestir e pegar objetos no chão. Este passa também a realizar treinos de equilíbrio, de controle do movimento e de atividades mais intensas na fisioterapia, como treino em superfícies instáveis como a cama elástica.

O paciente deve passar, pelo menos, de 3 a 4 meses na fisioterapia e durante esse período vai ser preparado para realização de suas atividades de vida diária e esportiva, se for o caso.
A cirurgia de artroplastia e um processo de reabilitação bem feitos garantem ao paciente a retomada de uma vida o mais próximo possível do normal, sem compensações que comprometem outras articulações e sem grandes limitações.

 

Quais os cuidados no pós-operatório?

O paciente submetido à Artroplastia de quadril deve tomar alguns cuidados quanto ao posicionamento e a realização de atividades diárias, pois alguns movimentos do quadril como adução (fechar a perna além da linha do corpo), rotação medial (rodar a perna para dentro) e flexão acima de 90°(aproximar a pena do tronco) podem deslocar a prótese. Confira as principais precauções:

– Deitado, deve manter as pernas afastadas com o auxilio de um coxim triangular entre as coxas, evitando deixar a perna operada rodada para dentro;

– Evitar as rotações/torções sobre a perna operada;

– Ao sentar em cadeiras ou vaso sanitário, deve-se manter o tronco inclinado para trás e a perna operada esticada e levemente aberta;

– Evitar sentar em local muito baixo;

– Use prolongador de vaso sanitário;

– Não cruzar a perna operada;

– Ao descer da cama deve primeiro girar o corpo para o lado operado e sentar com tronco inclinado para trás, mantendo sempre a perna esticada, deve-se escorregar até a beira da cama;

– Ao subir escadas, colocar primeiro a perna não operada e depois a operada. Ao descer, inverte-se a ordem, primeiro coloca a perna operada e depois a não operada.

 

Veja algumas importantes doenças que podem acometer o quadril

 

ARTROSE

A artrose consiste em uma doença degenerativa crônica, sendo mais comum após os 60 anos de idade. Com o passar do tempo ocorre desgaste excessivo da cartilagem, redução do espaço articular e os movimentos ficam mais limitados. Em muitos casos, o indivíduo com artrose começa a mancar e suas atividades do dia a dia passam a ser comprometidas.

SÍNDROME DO PIRIFORME

O músculo piriforme está localizado na região profunda da nádega e é responsável pela rotação externa da coxa (rotação para fora). A síndrome ocorre basicamente pela compressão e inflamação do nervo ciático, que passa por dentro do músculo piriforme, pelo aumento de tensão ou presença de espasmos nesse músculo. Os sintomas incluem dores nas nádegas (região profunda) e queimação, podendo irradiar para as pernas.

 

BURSITE DO QUADRIL

A bursite surge como consequência de uma inflamação das bursas trocantéricas, localizadas no quadril. Estas bursas atuam de modo a facilitar o deslizamento de tendões e fáscias sobre o osso. O principal sintoma é a dor no quadril (principalmente na região lateral, onde fica a busca que mais comumente inflama), que dificulta a realização de atividades físicas e até na hora de dormir.

SÍNDROME DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR

Surge em decorrência de alterações morfológicas da cabeça do fêmur ou do acetábulo (ou ambos). Para um quadril saudável, o normal é que a cabeça femoral não entre em atrito com a borda do acetábulo durante a execução de exercícios ou a realização de movimentos rotineiros. Com essa alteração presente, ocorre o impacto precoce do fêmur com o acetábulo durante a realização de exercícios e algumas atividade e, com o passar do tempo, isso pode lesionar estruturas moles que ficam na região do quadril (como cartilagem e lábrum), o que pode causar dor.

EPIFISIÓLISE

É uma doença caracterizada pelo escorregamento da cabeça femoral sobre bacia (no local da fase de crescimento). É comumente confundida com dores musculares e ósseas e as causas não são totalmente conhecidas. Os principais sintomas incluem dor na virilha, podendo irradiar para a face interna da coxa até o joelho e mobilidade do quadril reduzida.

DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL

Em decorrência de alterações no quadril em crescimento, a cabeça do fêmur pode ficar descentralizada no acetábulo, sendo mais frequente em pessoas do sexo feminino. A doença é caracterizada, principalmente, pela diferença perceptível de comprimento dos membros. A dor pode iniciar muitas vezes nos joelhos ou na coluna lombar, ao invés de incidir no próprio quadril.

PUBALGIA

A região do púbis pode ser considerada o centro de gravidade do nosso corpo e a pubalgia consiste em dor nessa região. A dor é provocada pela inflamação dos tendões dos músculos adutores do quadril ou dos abdominais, sendo que todos os músculos e tendões afetados têm a origem ou inserção no osso púbico. O principal sintoma é a presença de dor abdominal e na virilha e afeta, principalmente, pessoas do sexo masculino e jogadores de futebol, por exemplo, em virtude do estresse provocado no osso púbico. O indivíduo com pubalgia tem suas atividades esportivas limitadas e, muitas vezes, suspensas por períodos prolongados.