Cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

O ligamento cruzado anterior (LCA) está localizado dentro da articulação do joelho e é uma estrutura fibrosa, semelhante a uma “corda” (com comprimento médio que varia de 25 a 41 mm). O LCA é constituído por dois grandes feixes ou bandas, que durante os movimentos do dia a dia e atividades esportivas, tem a função principal de “segurar” a tíbia, evitando que ela seja deslocada para frente em relação ao fêmur. Isso confere estabilidade e segurança ao joelho para a realização dos movimentos.

 

O que é a lesão de LCA?

 

A lesão do LCA nada mais é do que o estiramento ou ruptura das fibras do ligamento cruzado anterior. Essa lesão pode ocorrer de forma completa, sendo conhecida também como lesão total  (cerca de 95% dos casos), na qual as duas bandas do LCA são rompidas ou de forma parcial, na qual uma das bandas é rompida e a outra continua íntegra.

 

Qual o tratamento para o LCA rompido?

 

Esse tipo de lesão pode ser abordado tanto de forma conservadora (reabilitação), como de forma cirúrgica. Alguns fatores tais como a idade do paciente, o nível de atividade física, presença de outras lesões e de falseio e as expectativas futuras do paciente, são de extrema importância para a tomada de decisão sobre indicar ou não a cirúrgica de reconstrução do ligamento cruzado anterior. 
Além disso, é importante saber que o tratamento pode variar de acordo com as necessidades de cada paciente. Em casos em que o paciente é um adulto jovem, que no trabalho está exposto a situações de risco potencial para torções do joelho ou mesmo quando o paciente é um atleta que está envolvido com atividades com movimentos rotacionais do joelho ou deslocamentos laterais, o tratamento cirúrgico é seriamente considerado. Já em casos de pacientes mais idosos, sem sinais de instabilidade, que não pretendem praticar atividades com riscos de torções ou que não praticam atividades que não requerem grande demanda do joelho no dia a dia, a abordagem conservadora pode ser uma opção a ser considerada.

Cirurgia para a lesão de LCA

 

Em casos em que o tratamento de escolha é a cirurgia, a artroscopia é a técnica mais atual e menos invasiva, utilizada para a reconstrução do LCA. Esta é uma cirurgia feita com o auxílio de um equipamento chamado artroscópio, que permite a realização da cirurgia por meio de cortes muito pequenos.

Neste procedimento o ligamento lesionado é substituído por um enxerto que possa fazer o melhor papel possível do ligamento cruzado anterior pré-existente.

De uma forma simplificada, é importante saber que em um processo que tem duração de 3 meses a cerca de 2 anos, esse enxerto de tendão passa a adquirir propriedades semelhantes às de um ligamento. Após a cirurgia, o paciente deve ser submetido a um programa completo de reabilitação na fisioterapia, para que o mesmo consiga recuperar, progressivamente, suas funções e possa retornar, com segurança, às suas atividades de vida diária e esportivas.

O que substitui o ligamento rompido?

 

O LCA rompido não pode ser costurado ou colado, então deve ser substituído por uma estrutura que recebe o nome de enxerto.

Estes enxertos normalmente são tendões e uma vez indicada a cirurgia de reconstrução do LCA, o cirurgião vai optar pela escolha do melhor a ser usado. Essa escolha envolve fatores como as propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, capacidade de incorporação biológica, dentre outros. Fatores como lesões ligamentares associadas e prática esportiva também devem ser levados em consideração, mas é fato que a experiência do cirurgião é o fator decisivo e de maior segurança para o paciente.

Atualmente os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos (tecido celular) e a forma mais comum para a obtenção desses enxertos é a retirada do próprio paciente.

Nesses casos, os tendões comumente utilizados são os tendões dos músculos flexores (semitendíneo e grácil), localizados na região interna do joelho; tendão patelar, retirado da região da frente do joelho, logo abaixo da patela (rótula) e tendão 

quadricipital, localizado na frente do joelho, logo acima da patela (atualmente esse tendão é utilizado com menor frequência). Existe também a possibilidade da utilização de tendões de cadáveres, mas essa opção é pouco praticada no Brasil devido ao pequeno número de bancos de tecidos disponíveis.

Para que o enxerto seja posicionado na posição do LCA original, são feitos túneis no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis, substituindo o ligamento.

 

Como fixar o enxerto no joelho?

 

Na final da cirurgia, após os túneis ósseos terem sido confeccionados, dá-se início a uma fase delicada e importante da cirurgia, que é quando o enxerto é fixado na tíbia e no fêmur .

O enxerto deve ficar fixo por dispositivos especiais que permitem com que o mesmo seja “grudado” ao osso . Assim, pode-se dizer que a fixação inicial é mecânica e com passar do tempo ela é biológica. Com o aperfeiçoamento da tecnologia surgiu um maior número de dispositivos disponíveis no mercado para a fixação do enxerto, cabendo ao médico a escolha daquele que ele considera mais eficaz e também daquele com que ele se sente mais familiarizado para realizar um bom trabalho e obter o melhor resultado.

 

Como é a cirurgia?

 

Assim que chega na sala da cirurgia, o paciente é abordado pelo anestesista. Nesse tipo de cirurgia, a anestesia mais comumente aplicada  é a raquianestesia, que pode ser acrescentada de uma sedação, para que o paciente fique mais tranquilo. Logo em seguida o paciente é deitado na mesa cirúrgica e um garrote pneumático é colocado na raiz da coxa, com o objetivo de evitar sangramento durante o procedimento cirúrgico. É realizada, então, a tricotomia (retirada dos pelos do joelho e da perna) e a assepsia do membro para dar início a cirurgia.

O cirurgião faz uma incisão (corte) no joelho para a retirada do enxerto escolhido (tendão dos músculos flexores ou patelar, normalmente) e este é preparado para que possa substituir o LCA. Após isso o ortopedista inicia a parte artroscópica da cirurgia, realizando dois pequenos furos na frente do joelho. É introduzido uma pequena câmera dentro do joelho e assim é possível analisar e estudar as estruturas que anteriormente foram diagnosticadas como lesionadas. Uma vez rompido, o ligamento cruzado anterior é ressecado (removido)  com o auxílio de pinças especiais e também de um aparelho chamado shaver . Com isso é liberado um “espaço” para a introdução do enxerto.  Em seguida , o cirurgião inspeciona o restante do joelho, procurando outras lesões, como lesões do menisco e de cartilagem . Estas lesões associadas, quando presentes, são tratadas e corrigidas pelo médico.

O próximo passo é a confecção dos túneis nos ossos do joelho (tíbia e fêmur). Os túneis são uma espécie de “buracos” feitos nos ossos, utilizando alguns instrumentos como brocas especiais. É dentro desses ” buracos ” nos ossos que o novo ligamento (aquele enxerto coletado) é inserido.  Vale lembrar que o correto posicionamento desses túneis é de extrema importância para o sucesso da cirurgia.

Após isso o ortopedista coloca o enxerto dentro dos túneis e o fixa na tíbia e no fêmur através de dispositivos específicos. Para a fixação na tíbia são utilizados parafusos especiais chamados parafusos de interferência. Estes podem ser metálicos ou bioabsorvíveis (mais comuns). Já para a fixação no fêmur existem diversos dispositivos, incluindo o mesmo utilizado na tíbia . Além de parafusos de interferência, podem ser usados: endobutton, parafuso transverso, Rigid Fix .

Após a introdução e fixação do enxerto , a articulação do joelho é testada e o médico analisa se os movimentos de flexão e extensão estão completos e principalmente se o joelho está estável, já que esta é a principal finalidade dessa cirurgia. Os testes que anteriormente ã cirurgia, eram vistos como positivos (Lachman e gaveta anterior), neste momento devem ser negativos.

Por fim, os cortes realizados são suturados (fechados) com fios de nylon e em seguida são feitos curativos oclusivos no local. Não é comum o uso de dreno cirúrgico, porém, em alguns casos o cirurgião pode utilizá-lo. Isso depende da sua preferência e experiência. O uso de imobilizador com velcro ao término do procedimento também entrou em desuso nos últimos anos.

Uma vez ocorrendo tudo bem na cirurgia, após o paciente se recuperar da anestesia, é encaminhado ao quarto. Este costuma ficar internado por cerca de uma noite no hospital , onde recebe medicamentos analgésicos e antibióticos profiláticos.  No dia seguinte  os curativos são trocados, o paciente recebe algumas orientações para casa, aprende a caminhar com as muletas (precisa ficar por duas semanas de muletas apenas para poupar o joelho) e sai de alta.

 

O que é reconstrução do LCA com dupla banda?

 

Conforme citado inicialmente, o LCA normal tem dois feixes de fibras e sabe-se que cada um desses feixes apresenta funções distintas no joelho.  Apesar disso, a maior parte das cirurgias de LCA é feita de forma a reconstruir apenas um único feixe. Para tanto, usa-se um túnel no fêmur e um túnel na tíbia, nos quais são inseridos o enxerto (uma corda única ligando o fêmur à tíbia).

Nas últimas décadas vem sendo difundida no Brasil, a técnica da dupla banda. Nesta, em vez de ser colocado apenas um enxerto maior e resistente, o cirurgião insere dois enxertos menores. Seriam então duas reconstruções ligamentares, uma para cada feixe e para isso, normalmente são confeccionados dois túneis na tíbia e dois túneis no fêmur.

Alguns estudos estudiosos acreditam que existe vantagens do duplo feixe de reconstrução e sugerem uma função mais ‘normal’ do ligamento reconstruído com essa técnica. Mas como este é um procedimento novo,  os resultados a longo prazo ainda não estão totalmente disponíveis. Por um lado, é possível que este procedimento seja uma melhoria no padrão de reconstrução para LCA e por outro, esses pacientes podem ter a mesma evolução ou uma evolução até pior que a reconstrução tradicional.

Este é um procedimento tecnicamente mais difícil e há poucos cirurgiões com experiência nesta técnica. Além disso, os custos envolvidos nesta cirurgia são maiores, uma vez que é necessário um numero maior de dispositivos de fixação.