Condromalácia ou Condropatia Patelar

A patela é um osso de formato ligeiramente triangular, que fica na região da frente do joelho. Ela encaixa na porção final do fêmur (tróclea do fêmur), formando assim a articulação femoropatelar. A patela é ponto de inserção para o quadríceps, o principal músculo do joelho, e pela sua localização, funciona como uma polia para facilitar os movimentos de flexão e de extensão de joelho.

A superfície articular do fêmur e a superfície articular da patela contam com o revestimento de cartilagem que, além de proteger e amortecer as cargas que passam constantemente pela articulação, permite um ótimo deslizamento entre os dois ossos durante os movimentos do joelho.

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A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo,  justamente porque há uma incidência muito grande de altas cargas na articulação femoropatelar durante as atividades do dia-a-dia e, principalmente, em atividades esportivas. A espessura e a perfeita integridade cartilagem patelar são condições fundamentais para ajudar no amortecimento dessas cargas, de forma que qualquer comprometimento dessa estrutura pode alterar a distribuição das cargas que passam sobre o joelho e sobrecarregar outras estruturas articulares.

O que é a Condromalácia ou Condropatia Patelar?

Condromalácia ou condropatia são termos utilizados para definir a doença da cartilagem articular. A condropatia patelar é também conhecida como síndrome da dor femoropatelar ou mais popularmente  como “dor anterior no joelho”.

Ela é basicamente caracterizada pela lesão da cartilagem que recobre a região articular da patela e sua classificação vai desde um grau mais simples como o amolecimento, até um grau mais avançado, como fissuras (rachaduras), degeneração e exposição do osso subcondral (osso recoberto pela cartilagem). É uma condição bastante comum em indivíduos jovens, podendo acometer até 40% dessa população, sobretudo o sexo feminino.

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O tecido cartilaginoso apresenta pouquíssimo potencial de cicatrização e isso faz com que, uma vez que existe a lesão da cartilagem, a reação inflamatória é muito pequena e a possibilidade de cicatrização é quase nula.

Isto, associado a ausência de tratamento adequado, faz com que a lesão progrida ao longo do tempo, evoluindo normalmente para graus mais avançados de desgaste, resultando em artrose precoce da articulação patelofemoral.

A cartilagem é um tecido do corpo que não tem terminações nervosas, portanto, uma vez lesionada, a cartilagem não dói. Porém, a lesão dessa estrutura compromete diretamente a absorção e distribuição de grande parte das cargas que passam sobre o joelho. Esta alteração quanto a dissipação de cargas é responsável por sobrecarregar outras estruturas articulares que são inervadas, como é o caso dos tendões, ligamentos e osso subcondral, que normalmente são a fonte de dor. Por conta disso, o diagnóstico da dor na região anterior do joelho, com a presença ou não de condromalácia, é chamado de Síndrome da Dor Femoropatelar (SDFP).

Causas

A causa exata da condromalácia patelar ainda permanece desconhecida. Os fatores mais comumente relacionados ao amolecimento e posterior desgaste da cartilagem são fatores histológicos (alteração no tecido biológico), que podem predispor ao amolecimento, fatores anatômicos ou estruturais, que comprometem o encaixe da patela com o fêmur, alterando as áreas de contato entre os dois ossos e aumentando a pressão na articulação femoropatelar e também fatores biomecânicos, como desequilíbrio ou fraqueza muscular e o déficit do controle dos membros inferiores que, durante as atividades do dia-a-dia ou atividades físicas, também resultam na alteração do encaixe entre a patela e o fêmur.

Durante atividades como subir e descer escadas, contamos com cargas de aproximadamente 3 vezes o peso do próprio corpo na articulação femoropatelar, cargas que aumentam exponencialmente durante atividades mais intensas como por exemplo a corrida, responsável por gerar uma carga de até 10 vezes o peso corporal na articulação femoropatelar

Sendo assim, quando a congruência (o encaixe) da articulação é alterada, essas cargas que passam pelo joelho durante os movimentos do dia a dia são concentradas e absorvida em áreas menores, o que pode aumentar consideravelmente a pressão em apenas alguns pontos da patela. Este aumento de sobrecarga em pontos específicos, com o passar do tempo, gera consequências na estrutura do tecido condral, resultando em amolecimento e posteriormente fissuras.

Sinais e Sintomas

É importante lembrar que a condropatia nem sempre é sintomática, ou seja,  nem sempre vem acompanhada de dores. Mas quando o paciente apresenta sintomas, normalmente estes se caracterizam por dor na região anterior do joelho, mais especificamente em volta ou mesmo atrás da patela, de início insidioso (lento e sem episódios traumáticos específicos).

A dor tende a surgir ou aumentar durante atividades do dia a dia que envolvem maiores exigências articulares como subir e descer escadas ou rampas, permanecer muito tempo de pé, uso prolongado de salto alto, agachar, saltar e correr ou pode surgir também quando o indivíduo passa longos períodos sentado com o joelho dobrado (o que é conhecido como sinal do cinema).

Também é frequente a presença de ‘’barulhos’’ (estalidos ou também chamados de crepitações) provenientes do joelho, que ocorrem principalmente ao agachar e levantar, e podem, ou não, estarem acompanhados por dor. E outro sintoma que pode estar associado à condropatia é o eventual inchaço do joelho após atividades mais vigoras como práticas esportivas.

A doença da cartilagem é classificada basicamente em quatro graus, que estão divididos em níveis progressivos de gravidade.

Nos sintomas condizentes com o grau 1 da patologia, o indivíduo pode sentir uma sensação de ‘areia’ dentro do joelho, com estalos, cansaço e dor nas pernas, que muitas vezes começam a inchar, porém, como esses sintomas podem passar despercebidos é comum a doença evoluir rapidamente para o grau 2.

Então, os incômodos (dor constante concomitante a estalos mais fortes) começam a surgir durante a prática de uma atividade física, durante a utilização de salto alto o dia inteiro ou até mesmo ao permanecer por algumas horas sentada. Já no grau 3, o penúltimo da doença, o indivíduo começa a evitar algumas atividades com a finalidade de evitar incômodo. E por começar a influenciar na funcionalidade e qualidade de vida, é nessa fase onde mais se procura ajuda de um especialista. Neste grau da doença o uso de salto alto, subir e descer escadas e praticar esportes de impacto tornam-se atividades extremamente complicadas e dolorosas.

A condromalácia grau 4 é bem grave. O desgaste é intenso, o osso subcondral já está exposto e as dores nessa fase podem ser incapacitantes.

Diagnóstico e Exames

O diagnóstico específico da lesão da cartilagem é feito somente por exame de imagem do joelho, mais especificamente pela ressonância nuclear magnética (RNM), que é capaz de mostrar detalhadamente o tecido condral e quais os graus de comprometimento dessa estrutura.

Porém, quando o indivíduo apresenta dor na região anterior do joelho (Síndrome da Dor Femoropatelar), o diagnóstico é clínico e realizado durante a consulta com um profissional de fisioterapia especializado.

A avaliação é baseada na coleta de informações clínicas do paciente, histórico da doença, características da sintomatologia como graduação da dor, momentos em que a dor aparece com maior intensidade, movimentos que despertam os sintomas e se há dor durante a palpação para avaliar as estruturas acometidas. Além disso, também é realizada avaliação da força dos músculos do quadril e do joelho (principais responsáveis pela estabilização e absorção das cargas que passam pelos membros inferiores) e análise biomecânica do paciente durante testes funcionais como agachamento, saltos, corrida e marcha.

A ressonância magnética não só confirma a presença de condropatia, como auxilia no diagnóstico de outras possíveis alterações associadas como tendinopatias, displasia tróclear (região do fêmur que articula com a patela) e hoffite (inflamação do tecido gorduroso na região anterior do joelho).

Entretanto, é importante ressaltar que há casos na qual a condromalácia patelar está presente sem causar dor ou desconforto, assim como também existe casos em que a dor anterior do joelho está presente sem que o paciente apresente lesão condral. Portanto, para o diagnóstico correto, é fundamental a avaliação detalhada de um profissional da fisioterapia.

Tratamento Conservador

Como o grau de comprometimento condral é progressivo, podendo evoluir para um desgaste grave da cartilagem e artrose precoce da articulação patelofemoral, é importante que o tratamento seja iniciado o mais breve possível.
Conforme esclarecido anteriormente, a cartilagem praticamente não possui potencial de cicatrização, o que faz com que o dano presente no tecido condral seja irreversível. Sendo assim, o principal foco de qualquer tratamento é evitar a progressão da doença melhorando a distribuição de cargas incidentes nos joelhos, aprimorando a capacidade da musculatura em absorver cargas, redistribuir forças da articulação femoropatelar para os músculos do quadril e tornozelo.

A abordagem conservadora tem grande espaço no tratamento da condromalácia, uma vez que a cirurgia, em grande parte dos casos, apresenta efeitos limitados. Neste contexto, a fisioterapia é um dos principais caminhos para o tratamento de pacientes com dor anterior no joelho.

Para reabilitação, a fisioterapia dispõe de recursos de eletrotermofototerapia que são usados inicialmente com enfoque na redução da dor e controle dos processos inflamatórios das estruturas do joelho que também são afetadas pela sobrecarga. Também com esse intuito, de forma simples e de baixo custo, a aplicação de pacotes de gelo sobre a região anterior do joelho apresenta ótimo efeito analgésico e pode ser feita em casa.

Outra orientação realizada pelos fisioterapeutas especialistas é o uso da joelheira (sem o furo na região anterior) e palmilhas ortopédicas personalizadas durante atividades que geram dor e durante os exercícios fisioterapêuticos. A joelheira melhora o encaixe da patela sobre o fêmur promovendo melhor distribuição das cargas, enquanto as palmilhas auxiliam na sustentação do arco plantar evitando o desalinhamento da articulação do joelho durante atividades dinâmicas, reduzindo os movimentos que sobrecarregam a cartilagem e as estruturas adjacentes, gerando redução da dor e maior conforto. Nessa fase associa-se, se necessário, o uso de medicamento anti-inflamatórios e eventualmente condroprotetores.

Após a redução do quadro álgico, é realizado um trabalho específico de fortalecimento dos músculos do quadril e joelho na tentativa de melhorar a estabilidade e a absorção das cargas que passam pela articulação femoropatelar.
O ganho de força muscular garante a atenuação das forças que agem sobre o joelho, poupando as demais estruturas dessa articulação. Isso funciona como um mecanismo ‘’protetor da cartilagem’’ e pode impedir ou retardar a progressão da doença condral.

Vale lembrar que algumas amplitudes de movimento do joelho contam com reduzida área de contato da patela com o fêmur, gerando maior pressão nestas estruturas, que estão sensibilizadas pela condição ortopédica, acarretando em dor durante estes movimentos, portanto são consideradas contra indicadas para o início do tratamento de pacientes com dor patelofemoral. Isso faz com que o fortalecimento do joelho desses pacientes deva ser realizado de maneira diferenciada, nas chamadas amplitudes de proteção.

De forma geral, durante o exercício de extensão do joelho (cadeira extensora para o fortalecimento do quadríceps) deve-se EVITAR amplitudes próximas da extensão máxima do joelho e durante o exercícios de agachamento ou leg-press, deve-se EVITAR amplitudes de extrema flexão do joelho.

Além do fortalecimento, o treino do controle motor dos membros inferiores é parte fundamental do tratamento. É realizado um treino progressivo de reeducação, voltado para a correção de padrões anormais de movimento evidenciados nesses pacientes durante atividades com descarga de peso, na tentativa de melhorar a congruência (encaixe entre a patela e o fêmur) da articulação patelofemoral durante todo o arco de movimento do joelho.

Isso garante uma melhor distribuição de cargas por toda a superfície da patela, reduzindo a sobrecarga na cartilagem e consequentemente no osso subcondral e demais estruturas do joelho. Para garantir que a progressão de cargas seja efetiva e segura, assim como as angulações de proteção durante a execução dos exercícios, o tratamento desta patologia exige supervisão de fisioterapeutas especializados na reabilitação de afecções ortopédicas de joelho.

Assista ao vídeo com a aula para pacientes com condromalácia patelar:

https://youtu.be/xmp10yTASf

Condropatia Patelar no Joelho de Mulheres

A maior incidência de condromalácia patelar é no sexo feminino e isso possivelmente se dá por fatores estruturais, fisiológicos e também culturais.

Estudos apontam que alguns grupos musculares (quadríceps e glúteos) das mulheres, quando comparados aos dos homens, apresentam um certo atraso na sua ativação durante algumas atividades. Isso faz com que o impacto incidente nas articulações das mulheres durante a aterrizagem de um salto, por exemplo, seja muito maior.

Além disso, o fato da pelve das mulheres ser mais larga que a dos homens, faz com que os seus joelhos sejam levemente mais projetados para dentro, o que pode alterar o encaixe da articulação patelofemoral e consequentemente gerar sobrecarga, principalmente na região lateral da patela.

Além da estrutura física da mulher ser diferente do homem, as mulheres estão expostas a alterações hormonais mais intensas e a hábitos de vida diária diferenciados como o uso do salto alto – muitas vezes obrigatório pela profissão – que também podem contribuir para a sobrecarga nos joelhos.

Condropatia Patelar em Atletas

Atualmente já se sabe que a condromalácia é uma doença presente também em indivíduos sedentários ou minimamente ativos, mas por muito tempo essa doença foi relacionada apenas a atletas. Isso porque o nível de sobrecarga que os esportes de alto rendimento ou de grande impacto geram em articulações que atuam suportando o peso corpóreo como o joelho, chega a ser imensurável.

De maneira geral os atletas são expostos a maiores sobrecargas articulares em decorrência do elevado nível dos treinos e competições que contam com altos impactos, extremas amplitudes de movimento de joelho, excesso de volume e intensidade de treinos. Essa maior exposição a estas variáveis acarretam em maiores riscos para o desenvolvimento de lesões na cartilagem patelar.

Este risco pode e deve ser minimizado através de uma rotina que envolva exercícios visando o fortalecimento, ganho de potência e resistência muscular, aprimoramento do controle motor e estratégias de movimento focando na prevenção dessa e de outras doenças que podem surgir como consequência da elevada sobrecarga.

Vídeo do Dr. Thiago Fukuda

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