Condromalácia ou Condropatia Patelar

A patela é um osso de formato ligeiramente triangular, que fica na região da frente do joelho. Ela encaixa na porção final do fêmur (tróclea do fêmur), formando assim a articulação femoropatelar. A patela é ponto de inserção para o quadríceps, o principal músculo do joelho, e pela sua localização, funciona como uma polia para facilitar os movimentos de flexão e de extensão de joelho.

A superfície articular do fêmur e a superfície articular da patela contam com o revestimento de cartilagem que, além de proteger e amortecer as cargas que passam constantemente pela articulação, permite um ótimo deslizamento entre os dois ossos durante os movimentos do joelho.

A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo,  justamente porque há uma incidência muito grande de altas cargas na articulação femoropatelar durante as atividades do dia-a-dia e, principalmente, em atividades esportivas. A espessura e a perfeita integridade cartilagem patelar são condições fundamentais para ajudar no amortecimento dessas cargas, de forma que qualquer comprometimento dessa estrutura pode alterar a distribuição das cargas que passam sobre o joelho e sobrecarregar outras estruturas articulares.

O que é a Condromalácia ou Condropatia Patelar?

Condromalácia ou condropatia são termos utilizados para definir a doença da cartilagem articular. A condropatia patelar é também conhecida como síndrome da dor femoropatelar ou mais popularmente  como “dor anterior no joelho”.

Ela é basicamente caracterizada pela lesão da cartilagem que recobre a região articular da patela e sua classificação vai desde um grau mais simples como o amolecimento, até um grau mais avançado, como fissuras (rachaduras), degeneração e exposição do osso subcondral (osso recoberto pela cartilagem). É uma condição bastante comum em indivíduos jovens, podendo acometer até 40% dessa população, sobretudo o sexo feminino.

O tecido cartilaginoso apresenta pouquíssimo potencial de cicatrização e isso faz com que, uma vez que existe a lesão da cartilagem, a reação inflamatória é muito pequena e a possibilidade de cicatrização é quase nula.

Isto, associado a ausência de tratamento adequado, faz com que a lesão progrida ao longo do tempo, evoluindo normalmente para graus mais avançados de desgaste, resultando em artrose precoce da articulação patelofemoral.

A cartilagem é um tecido do corpo que não tem terminações nervosas, portanto, uma vez lesionada, a cartilagem não dói. Porém, a lesão dessa estrutura compromete diretamente a absorção e distribuição de grande parte das cargas que passam sobre o joelho. Esta alteração quanto a dissipação de cargas é responsável por sobrecarregar outras estruturas articulares que são inervadas, como é o caso dos tendões, ligamentos e osso subcondral, que normalmente são a fonte de dor. Por conta disso, o diagnóstico da dor na região anterior do joelho, com a presença ou não de condromalácia, é chamado de Síndrome da Dor Femoropatelar (SDFP).

Causas

A causa exata da condromalácia patelar ainda permanece desconhecida. Os fatores mais comumente relacionados ao amolecimento e posterior desgaste da cartilagem são fatores histológicos (alteração no tecido biológico), que podem predispor ao amolecimento, fatores anatômicos ou estruturais, que comprometem o encaixe da patela com o fêmur, alterando as áreas de contato entre os dois ossos e aumentando a pressão na articulação femoropatelar e também fatores biomecânicos, como desequilíbrio ou fraqueza muscular e o déficit do controle dos membros inferiores que, durante as atividades do dia-a-dia ou atividades físicas, também resultam na alteração do encaixe entre a patela e o fêmur.

Durante atividades como subir e descer escadas, contamos com cargas de aproximadamente 3 vezes o peso do próprio corpo na articulação femoropatelar, cargas que aumentam exponencialmente durante atividades mais intensas como por exemplo a corrida, responsável por gerar uma carga de até 10 vezes o peso corporal na articulação femoropatelar

Sendo assim, quando a congruência (o encaixe) da articulação é alterada, essas cargas que passam pelo joelho durante os movimentos do dia a dia são concentradas e absorvida em áreas menores, o que pode aumentar consideravelmente a pressão em apenas alguns pontos da patela. Este aumento de sobrecarga em pontos específicos, com o passar do tempo, gera consequências na estrutura do tecido condral, resultando em amolecimento e posteriormente fissuras.

Sinais e Sintomas

É importante lembrar que a condropatia nem sempre é sintomática, ou seja,  nem sempre vem acompanhada de dores. Mas quando o paciente apresenta sintomas, normalmente estes se caracterizam por dor na região anterior do joelho, mais especificamente em volta ou mesmo atrás da patela, de início insidioso (lento e sem episódios traumáticos específicos).

A dor tende a surgir ou aumentar durante atividades do dia a dia que envolvem maiores exigências articulares como subir e descer escadas ou rampas, permanecer muito tempo de pé, uso prolongado de salto alto, agachar, saltar e correr ou pode surgir também quando o indivíduo passa longos períodos sentado com o joelho dobrado (o que é conhecido como sinal do cinema).

Também é frequente a presença de ‘’barulhos’’ (estalidos ou também chamados de crepitações) provenientes do joelho, que ocorrem principalmente ao agachar e levantar, e podem, ou não, estarem acompanhados por dor. E outro sintoma que pode estar associado à condropatia é o eventual inchaço do joelho após atividades mais vigoras como práticas esportivas.

A doença da cartilagem é classificada basicamente em quatro graus, que estão divididos em níveis progressivos de gravidade.

Nos sintomas condizentes com o grau 1 da patologia, o indivíduo pode sentir uma sensação de ‘areia’ dentro do joelho, com estalos, cansaço e dor nas pernas, que muitas vezes começam a inchar, porém, como esses sintomas podem passar despercebidos é comum a doença evoluir rapidamente para o grau 2.

Então, os incômodos (dor constante concomitante a estalos mais fortes) começam a surgir durante a prática de uma atividade física, durante a utilização de salto alto o dia inteiro ou até mesmo ao permanecer por algumas horas sentada. Já no grau 3, o penúltimo da doença, o indivíduo começa a evitar algumas atividades com a finalidade de evitar incômodo. E por começar a influenciar na funcionalidade e qualidade de vida, é nessa fase onde mais se procura ajuda de um especialista. Neste grau da doença o uso de salto alto, subir e descer escadas e praticar esportes de impacto tornam-se atividades extremamente complicadas e dolorosas.

A condromalácia grau 4 é bem grave. O desgaste é intenso, o osso subcondral já está exposto e as dores nessa fase podem ser incapacitantes.

Diagnóstico e Exames

O diagnóstico específico da lesão da cartilagem é feito somente por exame de imagem do joelho, mais especificamente pela ressonância nuclear magnética (RNM), que é capaz de mostrar detalhadamente o tecido condral e quais os graus de comprometimento dessa estrutura.

Porém, quando o indivíduo apresenta dor na região anterior do joelho (Síndrome da Dor Femoropatelar), o diagnóstico é clínico e realizado durante a consulta com um profissional de fisioterapia especializado.

A avaliação é baseada na coleta de informações clínicas do paciente, histórico da doença, características da sintomatologia como graduação da dor, momentos em que a dor aparece com maior intensidade, movimentos que despertam os sintomas e se há dor durante a palpação para avaliar as estruturas acometidas. Além disso, também é realizada avaliação da força dos músculos do quadril e do joelho (principais responsáveis pela estabilização e absorção das cargas que passam pelos membros inferiores) e análise biomecânica do paciente durante testes funcionais como agachamento, saltos, corrida e marcha.

A ressonância magnética não só confirma a presença de condropatia, como auxilia no diagnóstico de outras possíveis alterações associadas como tendinopatias, displasia tróclear (região do fêmur que articula com a patela) e hoffite (inflamação do tecido gorduroso na região anterior do joelho).

Entretanto, é importante ressaltar que há casos na qual a condromalácia patelar está presente sem causar dor ou desconforto, assim como também existe casos em que a dor anterior do joelho está presente sem que o paciente apresente lesão condral. Portanto, para o diagnóstico correto, é fundamental a avaliação detalhada de um profissional da fisioterapia.

Tratamento Conservador

Como o grau de comprometimento condral é progressivo, podendo evoluir para um desgaste grave da cartilagem e artrose precoce da articulação patelofemoral, é importante que o tratamento seja iniciado o mais breve possível.
Conforme esclarecido anteriormente, a cartilagem praticamente não possui potencial de cicatrização, o que faz com que o dano presente no tecido condral seja irreversível. Sendo assim, o principal foco de qualquer tratamento é evitar a progressão da doença melhorando a distribuição de cargas incidentes nos joelhos, aprimorando a capacidade da musculatura em absorver cargas, redistribuir forças da articulação femoropatelar para os músculos do quadril e tornozelo.

A abordagem conservadora tem grande espaço no tratamento da condromalácia, uma vez que a cirurgia, em grande parte dos casos, apresenta efeitos limitados. Neste contexto, a fisioterapia é um dos principais caminhos para o tratamento de pacientes com dor anterior no joelho.

Para reabilitação, a fisioterapia dispõe de recursos de eletrotermofototerapia que são usados inicialmente com enfoque na redução da dor e controle dos processos inflamatórios das estruturas do joelho que também são afetadas pela sobrecarga. Também com esse intuito, de forma simples e de baixo custo, a aplicação de pacotes de gelo sobre a região anterior do joelho apresenta ótimo efeito analgésico e pode ser feita em casa.

Outra orientação realizada pelos fisioterapeutas especialistas é o uso da joelheira (sem o furo na região anterior) e palmilhas ortopédicas personalizadas durante atividades que geram dor e durante os exercícios fisioterapêuticos. A joelheira melhora o encaixe da patela sobre o fêmur promovendo melhor distribuição das cargas, enquanto as palmilhas auxiliam na sustentação do arco plantar evitando o desalinhamento da articulação do joelho durante atividades dinâmicas, reduzindo os movimentos que sobrecarregam a cartilagem e as estruturas adjacentes, gerando redução da dor e maior conforto. Nessa fase associa-se, se necessário, o uso de medicamento anti-inflamatórios e eventualmente condroprotetores.

Após a redução do quadro álgico, é realizado um trabalho específico de fortalecimento dos músculos do quadril e joelho na tentativa de melhorar a estabilidade e a absorção das cargas que passam pela articulação femoropatelar.
O ganho de força muscular garante a atenuação das forças que agem sobre o joelho, poupando as demais estruturas dessa articulação. Isso funciona como um mecanismo ‘’protetor da cartilagem’’ e pode impedir ou retardar a progressão da doença condral.

Vale lembrar que algumas amplitudes de movimento do joelho contam com reduzida área de contato da patela com o fêmur, gerando maior pressão nestas estruturas, que estão sensibilizadas pela condição ortopédica, acarretando em dor durante estes movimentos, portanto são consideradas contra indicadas para o início do tratamento de pacientes com dor patelofemoral. Isso faz com que o fortalecimento do joelho desses pacientes deva ser realizado de maneira diferenciada, nas chamadas amplitudes de proteção.

De forma geral, durante o exercício de extensão do joelho (cadeira extensora para o fortalecimento do quadríceps) deve-se EVITAR amplitudes próximas da extensão máxima do joelho e durante o exercícios de agachamento ou leg-press, deve-se EVITAR amplitudes de extrema flexão do joelho.

Além do fortalecimento, o treino do controle motor dos membros inferiores é parte fundamental do tratamento. É realizado um treino progressivo de reeducação, voltado para a correção de padrões anormais de movimento evidenciados nesses pacientes durante atividades com descarga de peso, na tentativa de melhorar a congruência (encaixe entre a patela e o fêmur) da articulação patelofemoral durante todo o arco de movimento do joelho.

Isso garante uma melhor distribuição de cargas por toda a superfície da patela, reduzindo a sobrecarga na cartilagem e consequentemente no osso subcondral e demais estruturas do joelho. Para garantir que a progressão de cargas seja efetiva e segura, assim como as angulações de proteção durante a execução dos exercícios, o tratamento desta patologia exige supervisão de fisioterapeutas especializados na reabilitação de afecções ortopédicas de joelho.

Assista ao vídeo com a aula para pacientes com condromalácia patelar:

https://youtu.be/xmp10yTASf

Condropatia Patelar no Joelho de Mulheres

A maior incidência de condromalácia patelar é no sexo feminino e isso possivelmente se dá por fatores estruturais, fisiológicos e também culturais.

Estudos apontam que alguns grupos musculares (quadríceps e glúteos) das mulheres, quando comparados aos dos homens, apresentam um certo atraso na sua ativação durante algumas atividades. Isso faz com que o impacto incidente nas articulações das mulheres durante a aterrizagem de um salto, por exemplo, seja muito maior.

Além disso, o fato da pelve das mulheres ser mais larga que a dos homens, faz com que os seus joelhos sejam levemente mais projetados para dentro, o que pode alterar o encaixe da articulação patelofemoral e consequentemente gerar sobrecarga, principalmente na região lateral da patela.

Além da estrutura física da mulher ser diferente do homem, as mulheres estão expostas a alterações hormonais mais intensas e a hábitos de vida diária diferenciados como o uso do salto alto – muitas vezes obrigatório pela profissão – que também podem contribuir para a sobrecarga nos joelhos.

Condropatia Patelar em Atletas

Atualmente já se sabe que a condromalácia é uma doença presente também em indivíduos sedentários ou minimamente ativos, mas por muito tempo essa doença foi relacionada apenas a atletas. Isso porque o nível de sobrecarga que os esportes de alto rendimento ou de grande impacto geram em articulações que atuam suportando o peso corpóreo como o joelho, chega a ser imensurável.

De maneira geral os atletas são expostos a maiores sobrecargas articulares em decorrência do elevado nível dos treinos e competições que contam com altos impactos, extremas amplitudes de movimento de joelho, excesso de volume e intensidade de treinos. Essa maior exposição a estas variáveis acarretam em maiores riscos para o desenvolvimento de lesões na cartilagem patelar.

Este risco pode e deve ser minimizado através de uma rotina que envolva exercícios visando o fortalecimento, ganho de potência e resistência muscular, aprimoramento do controle motor e estratégias de movimento focando na prevenção dessa e de outras doenças que podem surgir como consequência da elevada sobrecarga.

Vídeo do Dr. Thiago Fukuda

Thiago Fukuda

Atualmente é diretor-clínico do Instituto TRATA – Joelho e Quadril.

Graduado em Fisioterapia no ano de 2001 e Especialista (pós-graduação) em Fisioterapia neuro-musculo-esquelética pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – ISCMSP (2003)

Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade de Mogi das Cruzes – UMC (2006)

Doutor em Ciências pelo programa de Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (2011)

Pós-doutorado (post doc) em Biomecânica pela University of Southern California – USC (2013)

Docente da graduação do Centro Universitário São Camilo – CUSC e Fisioterapeuta da Seleção Brasileira de Futebol Feminino

Foi Professor Adjunto da pós-graduação em Fisioterapia musculo-esquelética – ISCMSP e Supervisor do Grupo de Joelho, Quadril, Traumatologia Esportiva e Ortopedia Pediátrica – ISCMSP

Vencedor dos prêmios EXCELLENCE IN RESEARCH AWARD pelo melhor artigo publicado no ano de 2010 e EXCELLENCE IN CLINICAL INQUIRY no ano de 2011 no Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (JOSPT).

Membro da Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva (SONAFE). Tem mais de 60 publicações nacionais e internacionais com ênfase em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia, Joelho e Quadril, Traumatologia esportiva e Eletrotermofototerapia.