Impacto Femoroacetabular (IFA)

De forma geral, uma das patologias mais incidentes no quadril e que muitas vezes vem acompanhadas de dor e incapacidade é a artrose de quadril, também conhecida como desgaste do quadril. Atualmente sabemos que uma das possíveis causas da artrose desta articulação é o Impacto Femoroacetabular (IFA).

Até pouco tempo atrás, grande parte dos casos de artrose de quadril eram consideradas como sem causa aparente (idiopática), mas nos últimos 20 anos passou-se a considerar que o IFA pode ser responsável por uma quantidade expressiva desses casos, sendo considerado uma das possíveis causas de artrose precoce (em indivíduos adultos jovens).

O que é Impacto Femoroacetabular (IFA)?

Impacto femoroacetabular é, basicamente, o contato precoce entre o fêmur e o acetábulo, que ocorre durante graus elevados de determinados movimentos do quadril.

Este impacto exacerbado ocorre em quadris sem alterações radiográficas? Não. Em quadris normais, durante a movimentação diária ou exercícios comuns, não existe este contato agressivo entre o fêmur e o acetábulo. Porém, diante de alterações anatômicas sugestivas de IFA evidenciadas por exames de imagem, o impacto precoce entre as estruturas que compõem o quadril (colo do fêmur e o osso acetábulo) é observado, e concomitante a estes achados de imagem também podemos encontrar alterações quanto a biomecânica dessa articulação.

De forma mais precisa, o termo IFA é usado para se referir a projeção óssea formada no colo do fêmur ou ao longo da borda do acetábulo, que implica diretamente em um impacto anormal e precoce da articulação do quadril.

Esse impacto passa a acontecer durante os movimentos do dia a dia e o dano se exacerba ainda mais em caso da prática de atividades físicas que envolvam grandes amplitudes de movimento do quadril, como ballet, antes marciais, entre outros.

Quais os Tipos de IFA?

Existem três diferentes alterações da anatomia óssea que são caracterizados como impacto femoroacetabular:

• Tipo PINCER
• Tipo CAM ou “Came”
• Tipo MISTO

O impacto do tipo PINCER, mais incidente em mulheres, é caracterizado pela presença de deformidade óssea no acetábulo e é definido pela presença de uma proeminência óssea localizada na porção anterior e superior da borda do acetábulo.

A lesão de labrum está muitas vezes associada a este tipo de impacto pelo fato desta estrutura fibrocartilaginosa ser diretamente comprimida entre o fêmur e o acetábulo durante algumas posições que proporcionam o impacto. Lesões de cartilagem também podem estar presentes, porém são consideradas secundária nos casos de impacto do tipo PINCER.

Essa deformidade consiste no aumento da cobertura óssea da cabeça do fêmur por parte do acetábulo, este aumento de parede óssea recobrindo a cabeça do fêmur pode causar limitação dos movimentos do quadril, mais especificamente dos movimentos associados: flexão, adução e rotação interna da coxa. Além de que, a lesão do lábrum, provocada pelo PINCER, pode calcificar e isso aumenta ainda mais a cobertura do acetábulo sobre a cabeça do fêmur.

O impacto do tipo CAM é caracterizado pela presença de um contorno ósseo mais abaulado, com aumento de volume ósseo semelhante a uma “lombada”, na região de transição entre a cabeça e o colo do fêmur.

Este tipo é mais comum em homens, provoca lesão labral e é o principal responsável por lesão de cartilagem do quadril, pois durante movimentos excessivos de flexão e rotação interna da coxa, este contorno ósseo acentuado impacta de forma precoce no interior da borda do acetábulo, este atrito pode lesionar a junção entre o lábrum e a cartilagem acetabular desta região. Por este motivo a literatura atual mostra que este tipo de impacto pode ser um fator de risco para facilitar o aparecimento da artrose de quadril.

O tipo MISTO é a forma combinada e mais comum (mais de 80% dos casos) de apresentação, com a presença tanto do CAM quanto do PINCER no mesmo quadril.

Causas

Acredita-se que grande parte dos casos de IFA são decorrentes de doenças do quadril ainda na infância ou adolescência, como por exemplo as patologias Legg Calvé Perthes e Epifisiólise. Estas afecções ortopédicas tendem a gerar deformidades, sobretudo no fêmur, que são responsáveis por alterar a biomecânica da articulação do quadril e facilitar o desenvolvimentos de outras doenças como o impacto femoroacetabular. Essas doenças, em alguns casos, não geram sintomas e acabam sendo reconhecidas apenas na idade adulta.

Alguns estudos apontam que adolescentes com altos níveis de atividade física e praticantes de esportes que envolvem grandes amplitudes de movimento, apresentam maiores riscos para o desenvolvimento de deformidades do quadril compatíveis com IFA. Isso porque esses movimentos excessivos provocam, por si só, impacto entre as estruturas ósseas, que tendem a evoluir com formação de mais osso entre o colo do fêmur e o acetábulo, caracterizando o IFA.

O CAM ou PINCER também podem ser adquiridos após fraturas do colo do fêmur ou acetábulo, que durante a consolidação, resultam em deformidade dessas estruturas.

Sinais e Sintomas

Vale ressaltar que, em alguns casos, a presença do CAM ou PINCER não está associada à dor ou qualquer outra manifestação clínica, até mesmo em indivíduos praticantes de esporte de alto rendimento.

Porém, nos casos em que os pacientes com IFA apresentam dor e limitação funcional, passa a ser adotado o termo Síndrome do Impacto femoroacetabular (SIFA).

O que é Síndrome do Impacto Femoroacetabular (SIFA)?

 A SIFA é a representação sintomática do impacto femoroacetabular. Mais precisamente, é definida pela associação entre a presença de CAM e/ou PINCER nos exames de imagem, queixa de dor em quadril durante atividades de vida diária ou esportivas e diminuição da mobilidade de quadril, principalmente para as rotações.

O sintoma mais relevante da SIFA é a dor localizada, normalmente, na virilha, mas também pode surgir na região lateral e posterior do quadril. Este sintoma é o mais importante a ser avaliado pois pode interferir de forma significativa na funcionalidade do indivíduo com SIFA e ocorre normalmente nas seguintes atividades: agachar, entrar e sair do carro, calçar sapatos e meias, andar de bicicleta, correr ou sentar por tempo prolongado em locais baixos (também é comum ao passar tempo prolongado andando de moto).

Com a progressão da doença, além da dor, o paciente pode apresentar:

• Fisgadas ou travamento do quadril;
• Limitação da amplitude de movimento de rotação interna da coxa (rodar o joelho para “dentro”);
• Alteração dos padrões de marcha (passos mais curtos, andar mais lento e mancando);
• Limitação funcional gradativa (dificuldade ao sair do carro, calçar sapatos e passar muito tempo de pé);
• Dificuldade/incapacidade em desempenhar atividades físicas.

A dor e o travamento podem ser decorrentes de lesões de estruturas intrarticulares (que ficam dentro da articulação do quadril) como o lábrum ou a cartilagem acetabular. Isso ocorre porque essas estruturas são lesionadas durante o impacto anormal do quadril, provocado pela deformidade na região colo-cabeça (CAM) ou da borda do acetábulo (PINCER).

Porém, em muitos casos, a dor não é proveniente de lesões intrarticulares, mas sim de estruturas extrarticulares, ou seja, de tendinopatias (lesões tendíneas) e músculos situados ao redor da articulação do quadril, como por exemplo iliopsoas, tensor da fáscia lata, reto femoral, glúteos e pequenos rotadores do quadril.

É possível que pacientes com essa síndrome também apresentem dor em articulações próximas ao quadril, como coluna lombar, articulação sacroilíaca, púbis ou joelho.

Nestes casos, o diagnóstico fisioterapêutico preciso é fundamental para identificar se as dores são provenientes das deformidades ósseas relacionadas ao impacto femoroacetabular ou se possui outra origem como alteração nervosa (provoca dor irradiada da coluna para as regiões próximas), comprometimento muscular ou tendíneo, doenças pélvicas, doenças uroginecológicas ou até mesmo se as queixas estão relacionadas a alterações das articulações sintomáticas.

Como é feito o Diagnóstico de Impacto Femoroacetabular?

O diagnóstico de IFA só pode ser determinado através de exames de imagem que detectem as alterações ósseas presentes no colo do fêmur e acetábulo e também as possíveis lesões de lábrum.

Porém, para que o diagnóstico de síndrome do impacto femoroacetabular seja fechado, a avaliação clínica é necessária para identificar as estruturas correspondentes ao foco da dor, as alterações funcionais do indivíduo, déficits de amplitude de movimento do quadril, assim como identificar se há alterações significativas nas articulações adjacentes e mensurar a força dos músculos do quadril.

Além dos testes clínicos, os exames de imagem como Raio-X em diferentes posições para observar possíveis anormalidades e sinais de desgaste (artrose); Tomografia Computadorizada (TC) para observação mais detalhada das estruturas ósseas e a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) para análise de lesão de tecidos moles (lábrum, tendões e músculos) devem ser empregados para um diagnóstico mais preciso.

Em alguns casos, é impossível determinar se a dor é causada por lesões de estruturas intra ou extrarticulares (de dentro ou de fora da articulação) através da avaliação clínica. Nestas situações, é realizado um teste diagnóstico com anestésico. Um ortopedista, especialista em quadril, injeta medicamento anestésico dentro da articulação.

Se esse medicamento provocar alívio temporário da dor, confirma-se a origem intrarticular da dor no quadril, que pode ser resultante de inflamações dentro da articulação, lesão de lábrum ou cartilagem. Do contrário, a origem da dor é extrarticular (músculos e tendões).

O Tratamento da Síndrome do Impacto Femoroacetabular é Conservador ou Cirúrgico?

A abordagem de tratamento do IFA é dividida em conservadora e cirúrgica e a tomada de decisão é feita com base, principalmente, na gravidade dos sintomas e grau de comprometimento da articulação.

Tratamento Conservador

O tratamento conservador é indicado para os casos em que há pequenas deformidades, com lesões mínimas de lábrum e cartilagem, que a dor seja oriunda de estruturas extra articulares, em estágios iniciais da dor e limitação funcional.

O uso de medicamentos para alívio da dor e anti-inflamatórios pode ser administrado, além de mudanças quanto a hábitos de vida e redução temporária do volume de treino de esportes que provocam sobrecarga nas estruturas do quadril.

A fisioterapia ganhou bastante notoriedade na última década quanto ao tratamento conservador de paciente com SIFA, uma vez que passou a apresentar ótimos resultados na reabilitação desta patologia, principalmente quando os sintomas são provenientes de de estruturas como músculos e tendões.

Durante o processo de reabilitação o fisioterapeuta foca, inicialmente, em técnicas e recursos que possibilitem o alívio da dor através de recursos da eletroterapia, técnicas de liberação miofascial e ativação muscular. Em seguida, o enfoque passa a ser o ganho de força e reequilíbrio da musculatura responsável pela estabilização da articulação do quadril e o treino visando o aprimoramento do controle motor.

Essa abordagem tem o intuito de promover reeducação do paciente para que o mesmo execute as atividades do dia a dia e também gestos esportivos com melhor distribuição e absorção de cargas através da musculatura.

O ganho de força, melhora da estabilidade articular e aprimoramento do controle motor atuam reduzindo a sobrecarga no quadril. Esta redução de cargas é um dos grandes responsáveis pela resolução das dores em muitos casos de SIFA, até mesmo em indivíduos que apresentam lesões de lábrum e cartilagem.

Tratamento Cirúrgico

Nos casos em que não há resolução da dor ou melhora da limitação funcional após o tratamento conservador, indica-se a cirurgia para abordagem da lesões anatômicas reparando ou suavizando as lesões da cartilagem e do lábrum e para correção da deformidade óssea, aparando aparando a borda óssea do acetábulo e o excesso do osso em forma de “lombada” na cabeça do fêmur, para que essa volte a ter o formato próximo ao normal.

O tratamento que vai devolver a saúde dos seus membros inferiores

A proposta do Instituto TRATA está fundamentada no conceito de inovação, no que se refere ao tratamento de membros inferiores (quadril, joelho e pé). A garantia de resultados eficazes reflete os procedimentos adotados pela equipe:

– O paciente é submetido a uma avaliação clínica detalhada, feita por um especialista da equipe. É esse primeiro passo que viabiliza um direcionamento específico ao tratamento, de acordo com o quadro particular de cada paciente.

– A seguir, o paciente é levado a uma avaliação cinemática dos movimentos do corpo. A finalidade é analisar como os ossos e os músculos estão organizados na reação à gravidade e às forças atuantes no corpo humano. Para isso, utilizamos um software exclusivo de análise de movimento chamado TrataScan, cuja tecnologia avançada permite detectar quaisquer alterações na força ou funcionalidade das estruturas que acabam levando a um quadro inflamatório ou doloroso, por exemplo. Assimetrias, padrões motores, lesões associadas, existência de compensações e quais estruturas devem ser trabalhadas são alguns pontos que podem ser avaliados durante essa etapa.

– O último passo consiste na aplicação do protocolo de tratamento das lesões dos membros inferiores, formulado pela rede e baseado em evidências científicas. O foco se concentra no alinhamento biomecânico dos membros inferiores com o objetivo final de melhora do quadro do paciente (sem recidivas) e, por conseguinte, de uma maior qualidade de vida.

Nenhum atendimento é padrão. Avaliamos as necessidades específicas de cada paciente e montamos a abordagem de tratamento mais assertiva para cada quadro. A tecnologia faz parte do nosso programa de tratamento com o objetivo de oferecer aos pacientes o que há de mais avançado no tratamento conservador de Fisioterapia.

Thiago Fukuda

Atualmente é diretor-clínico do Instituto TRATA – Joelho e Quadril.

Graduado em Fisioterapia no ano de 2001 e Especialista (pós-graduação) em Fisioterapia neuro-musculo-esquelética pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – ISCMSP (2003)

Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade de Mogi das Cruzes – UMC (2006)

Doutor em Ciências pelo programa de Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (2011)

Pós-doutorado (post doc) em Biomecânica pela University of Southern California – USC (2013)

Docente da graduação do Centro Universitário São Camilo – CUSC e Fisioterapeuta da Seleção Brasileira de Futebol Feminino

Foi Professor Adjunto da pós-graduação em Fisioterapia musculo-esquelética – ISCMSP e Supervisor do Grupo de Joelho, Quadril, Traumatologia Esportiva e Ortopedia Pediátrica – ISCMSP

Vencedor dos prêmios EXCELLENCE IN RESEARCH AWARD pelo melhor artigo publicado no ano de 2010 e EXCELLENCE IN CLINICAL INQUIRY no ano de 2011 no Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (JOSPT).

Membro da Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva (SONAFE). Tem mais de 60 publicações nacionais e internacionais com ênfase em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia, Joelho e Quadril, Traumatologia esportiva e Eletrotermofototerapia.