Impacto Femoroacetabular (IFA)

De forma geral, uma das patologias mais incidentes no quadril e que muitas vezes vem acompanhadas de dor e incapacidade é a artrose de quadril, também conhecida como desgaste do quadril. E atualmente sabemos que uma das possíveis causas da artrose desta articulação é o Impacto Femoroacetabular (IFA).

Até pouco tempo atrás, grande parte dos casos de artrose de quadril eram consideradas como sem causa aparente (idiopática), mas nos últimos 20 anos passou-se a considerar que o IFA pode ser responsável por uma quantidade expressiva desses casos, sendo considerado uma das possíveis causas de artrose precoce (em indivíduos adultos jovens).

O que é Impacto Femoroacetabular (IFA)?

Impacto femoroacetabular é, basicamente, o contato precoce entre o fêmur e o acetábulo, que ocorre durante graus elevados de determinados movimentos do quadril.

Este impacto exacerbado ocorre em quadris sem alterações radiográficas? Não. Em quadris normais, durante a movimentação diária ou exercícios comuns, não existe este contato agressivo entre o fêmur e o acetábulo. Porém, diante de alterações anatômicas sugestivas de IFA evidenciadas por exames de imagem, o impacto precoce entre as estruturas que compõem o quadril (colo do fêmur e o osso acetábulo) é observado, e concomitante a estes achados de imagem também podemos encontrar alterações quanto a biomecânica dessa articulação.

De forma mais precisa, o termo IFA é usado para se referir a projeção óssea formada no colo do fêmur ou ao longo da borda do acetábulo, que implica diretamente em um impacto anormal e precoce da articulação do quadril.
Esse impacto passa a acontecer durante os movimentos do dia a dia e o dano se exacerba ainda mais em caso da prática de atividades físicas que envolvam grandes amplitudes de movimento do quadril, como ballet, antes marciais, entre outros.

Existem 3 tipos de impacto femoroacetabular
Impacto femoroacetabular

Quais os Tipos de IFA?

Impacto femoroacetabular é, o contato anormal entre o fêmur e o acetábulo
Impacto femoroacetabular é definido pelo contato entre o fêmur e o acetábulo

Existem três diferentes alterações da anatomia óssea que são caracterizados como impacto femoroacetabular:

  • Tipo PINCER
  • Tipo CAM ou “Came”
  • Tipo MISTO

O impacto do tipo PINCER mais incidente em mulheres, é caracterizado pela presença de deformidade óssea no acetábulo e é definido pela presença de uma proeminência óssea localizada na porção anterior e superior da borda do acetábulo.

A lesão de labrum está muitas vezes associada a este tipo de impacto pelo fato desta estrutura fibrocartilaginosa ser diretamente comprimida entre o fêmur e o acetábulo durante algumas posições que proporcionam o impacto. Lesões de cartilagem também podem estar presentes, porém são consideradas secundária nos casos de impacto do tipo PINCER.

Essa deformidade consiste no aumento da cobertura óssea da cabeça do fêmur por parte do acetábulo, este aumento de parede óssea recobrindo a cabeça do fêmur pode causar limitação dos movimentos do quadril, mais especificamente dos movimentos associados: flexão, adução e rotação interna da coxa. Além de que, a lesão do lábrum, provocada pelo PINCER, pode calcificar e isso aumenta ainda mais a cobertura do acetábulo sobre a cabeça do fêmur.

O impacto do tipo CAM é caracterizado pela presença de um contorno ósseo mais abaulado, com aumento de volume ósseo semelhante a uma “lombada”, na região de transição entre a cabeça e o colo do fêmur.

Este tipo é mais comum em homens, provoca lesão labral e é o principal responsável por lesão de cartilagem do quadril, pois durante movimentos excessivos de flexão e rotação interna da coxa, este contorno ósseo acentuado impacta de forma precoce no interior da borda do acetábulo, este atrito pode lesionar a junção entre o lábrum e a cartilagem acetabular desta região. Por este motivo a literatura atual mostra que este tipo de impacto pode ser um fator de risco para facilitar o aparecimento da artrose de quadril.

O tipo MISTO é a forma combinada e mais comum (mais de 80% dos casos) de apresentação, com a presença tanto do CAM quanto do PINCER no mesmo quadril.

Causas

As causas de IFA são decorrentes de doenças do quadril
As causas de IFA podem estar relacionadas a doenças do quadril

Acredita-se que grande parte dos casos de IFA são decorrentes de doenças do quadril ainda na infância ou adolescência, como por exemplo as patologias Legg Calvé Perthes e Epifisiólise. Estas afecções ortopédicas tendem a gerar deformidades, sobretudo no fêmur, que são responsáveis por alterar a biomecânica da articulação do quadril e facilitar o desenvolvimentos de outras doenças como o impacto femoroacetabular. Essas doenças, em alguns casos, não geram sintomas e acabam sendo reconhecidas apenas na idade adulta.

Alguns estudos apontam que adolescentes com altos níveis de atividade física e praticantes de esportes que envolvem grandes amplitudes de movimento, apresentam maiores riscos para o desenvolvimento de deformidades do quadril compatíveis com IFA. Isso porque esses movimentos excessivos provocam, por si só, impacto entre as estruturas ósseas, que tendem a evoluir com formação de mais osso entre o colo do fêmur e o acetábulo, caracterizando o IFA.

O CAM ou PINCER também podem ser adquiridos após fraturas do colo do fêmur ou acetábulo, que durante a consolidação, resultam em deformidade dessas estruturas.

Sinais e Sintomas

Vale ressaltar que, em alguns casos, a presença do CAM ou PINCER não está associada à dor ou qualquer outra manifestação clínica, até mesmo em indivíduos praticantes de esporte de alto rendimento.

Porém, nos casos em que os pacientes com IFA apresentam dor e limitação funcional, passa a ser adotado o termo Síndrome do Impacto femoroacetabular (SIFA).

O que é Síndrome do Impacto Femoroacetabular (SIFA)?

A SIFA é a representação sintomática do impacto femoroacetabular
A SIFA é a representação sintomática do impacto femoroacetabular

 A SIFA é a representação sintomática do impacto femoroacetabular. Mais precisamente, é definida pela associação entre a presença de CAM e/ou PINCER nos exames de imagem, queixa de dor em quadril durante atividades de vida diária ou esportivas e diminuição da mobilidade de quadril, principalmente para as rotações.

O sintoma mais relevante da SIFA é a dor localizada, normalmente, na virilha, mas também pode surgir na região lateral e posterior do quadril. Este sintoma é o mais importante a ser avaliado pois pode interferir de forma significativa na funcionalidade do indivíduo com SIFA e ocorre normalmente nas seguintes atividades: agachar, entrar e sair do carro, calçar sapatos, andar de bicicleta, correr ou sentar por tempo prolongado em locais baixos (também é comum ao passar tempo prolongado andando de moto).

Com a progressão da doença, além da dor, o paciente pode apresentar:

  • Fisgadas ou travamento do quadril;
  • Limitação da amplitude de movimento de rotação interna da coxa (rodar o joelho para “dentro”);
  • Alteração dos padrões de marcha (passos mais curtos, andar mais lento e mancando);
  • Limitação funcional gradativa (dificuldade ao sair do carro, calçar sapatos e passar muito tempo de pé);
  • Dificuldade/incapacidade em desempenhar atividades físicas.

A dor e o travamento podem ser decorrentes de lesões de estruturas intrarticulares (que ficam dentro da articulação do quadril) como o lábrum ou a cartilagem acetabular. Isso ocorre porque essas estruturas são lesionadas durante o impacto anormal do quadril, provocado pela deformidade na região colo-cabeça (CAM) ou da borda do acetábulo (PINCER).
Porém, em muitos casos, os pacientes apresentam comprometimento de estruturas consideradas extrarticulares (estruturas que ficam ao redor da articulação e não dentro), como tendões e músculos do quadril. Nestes, as fontes das dores no quadril podem ser as tendinopatias (lesões dos tendões) e contraturas dos músculos em torno dessa articulação.
É possível que pacientes com essa síndrome também apresentem dor em articulações próximas ao quadril, como coluna lombar, articulação sacroilíaca, púbis ou joelho.
Nesses casos, é necessário que o diagnóstico seja feito com precisão para saber se as dores são em decorrência das deformidades do IFA presentes no quadril ou se tem outras fontes como alteração nervosa (provoca dor irradiada da coluna para as regiões próximas), doenças pélvicas, doenças uroginecológicas ou mesmo se as queixas tem origem local, com alterações próprias das articulações em que estão presentes.

Como é feito o Diagnóstico de Impacto Femoroacetabular?

O diagnóstico de IFA só pode ser determinado através de exames de imagem
O diagnóstico de IFA só pode ser determinado através de exames de imagem

O diagnóstico de IFA só pode ser determinado através de exames de imagem que detectem as alterações ósseas presentes no colo do fêmur e acetábulo e também as possíveis lesões de lábrum.
Porém, diante de um quadro de síndrome do impacto do quadril, o diagnóstico, além de radiológico (feito através de exames de imagem), também é clínico e é feito com base em uma série de testes irritativos executados durante a consulta, na tentativa de reproduzir os sintomas do paciente e evidenciar se o mesmo apresenta também limitações dos movimentos do quadril ou alterações em outras articulações.
Os testes clínicos consistem basicamente na realização dos movimentos que simulam a lesão e provocam impacto e atrito das estruturas moles (lábrum e cartilagem) interpostas entre fêmur e acetábulo. Além disso também é realizado análise da amplitude dos movimentos do quadril e teste de força dos músculos que podem estar envolvidos.
Além dos testes clínicos, os exames de imagem como Raio-X em diferentes posições para se observar anormalidades e também possíveis sinais de desgaste (artrose); Tomografia Computadorizada (TC) para observação mais detalhada das estruturas ósseas e a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) para análise de lesão de tecidos moles (lábrum, tendões e músculos) devem ser empregados para um diagnóstico mais preciso.
Em alguns casos, é impossível determinar se a dor é causada por lesões de estruturas intra ou extrarticulares (de dentro ou de fora da articulação). Nestas situações, é realizado um teste diagnóstico com anestésico. Um ortopedista, especialista em quadril, injeta medicamento anestésico dentro da articulação.
Se esse medicamento provocar alívio temporário da dor, confirma-se a origem intrarticular da dor no quadril, que pode ser inflamação dentro da articulação, lesão de lábrum ou cartilagem. Do contrário, a origem da dor é extartricular (músculos e tendões).

O Tratamento da Síndrome do Impacto Femoroacetabular é Conservador ou Cirúrgico?

O tratamento da Síndrome do Impacto Femoroacetabular pode ser conservador ou cirúrgico.
O tratamento da Síndrome do Impacto Femoroacetabular pode ser conservador ou cirúrgico.

A abordagem de tratamento do IFA é dividida em conservadora e cirúrgica e a tomada de decisão é feita com base, principalmente, na gravidade dos sintomas e grau de comprometimento da articulação.

Tratamento Conservador

O tratamento conservador é indicado em casos de deformidades leve, com lesões mínimas de lábrum e cartilagem e em estágios iniciais da dor e limitação funcional.
Normalmente é indicado o uso de medicamentos para alívio da dor e anti-inflamatórios e também mudanças de hábitos de vida e afastamento de esportes que provocam sobrecarga e impacto direto nas estruturas do quadril.
Em muitos casos, essa é a primeira opção de tratamento, mas de certa forma, não trata a causa do problema e o paciente continua a apresentar quadros de melhora e piora dos sintomas, além de permanecer limitado quanto à prática de atividade física.
Ainda dentro da abordagem conservadora, na última década, a fisioterapia ganhou bastante notoriedade, uma vez que passou a apresentar ótimos resultados em casos de pacientes com SIFA.
A reabilitação é indicada e tende a demonstrar excelente resposta quando não há lesões graves em estruturas dentro da articulação como o lábrum e a cartilagem. Nesses casos, as dores no quadril são normalmente provenientes de estruturas como músculos e tendões, que respondem muito bem a abordagem da fisioterapia.
Durante o processo de reabilitação o fisioterapeuta foca, inicialmente, em técnicas e recursos que possibilitem alívio da dor e ganho de mobilidade do quadril. Em seguida, o enfoque passa a ser o ganho de força e reequilíbrio da musculatura responsável pela estabilização da articulação do quadril e o treino do controle do movimento dos membros inferiores.
Essa abordagem tem o intuito de promover reeducação do paciente para que o mesmo execute as atividades do dia a dia e também gestos esportivos com melhor absorção de cargas através da musculatura e evitando o impacto precoce das estruturas ósseas e moles do quadril.
O ganho de força, de estabilidade articular e a reeducação do movimento permitindo menor sobrecarga no quadril são os principais efeitos da fisioterapia e os grandes responsáveis pela resolução das dores em muitos casos de SIFA, até mesmo naqueles que apresentam lesões leves de lábrum e cartilagem.

Tratamento Cirúrgico

Nos casos em que não há resolução da dor e da limitação funcional após o tratamento conservador, indica-se a cirurgia para abordagem da lesão anatômica do lábrum e/ou cartilagem e para correção da deformidade óssea que ocasionou o impacto.
Atualmente, tem-se optado por cirurgias minimamente invasivas e a chamada cirurgia artroscópica tem sido a mais indicada para os casos de IFA. Por meio dela, o acesso ao interior da articulação do quadril é feito através de pequenas incisões de cerca de um centímetro cada (portais) e a cirurgia é feita com pequenas cânulas e uma microcâmara de vídeo para guiar o cirurgião.
Na artroscopia do quadril, o médico pode reparar ou suavizar as lesões da cartilagem e do lábrum. Além disso, corrige as deformidades ósseas do IFA, aparando a borda óssea do acetábulo e o excesso do osso em forma de “lombada” na cabeça do fêmur, para que essa volte a ter o formato próximo ao normal.
Vale ressaltar que cada caso deve ser analisado com cuidado e muitos detalhes devem ser considerados antes da indicação da cirurgia. A artroscopia apresenta algumas limitações e casos mais graves podem requerer uma cirurgia aberta, com incisão maior, que permita a uma correção completa e mais precisa.

Tratamento Pós Operatório do IFA

 Após o procedimento cirúrgico, é necessário que o paciente utilize muletas por 4 a 8 semanas para poupar a carga sobre o membro inferior operado. Esse tempo vai depender dos procedimentos feitos e estruturas reparadas na cirurgia.
Nesse período, o acompanhamento da fisioterapia é fundamental, do contrário, a cirurgia pode não ter os resultados esperados. Um bom programa de reabilitação pós operatória deve ser iniciado o quanto antes. Na fase inicial, o objetivo é a redução da dor e do processo inflamatório provenientes da cirurgia e a preservação da cápsula articular do quadril, que foi lesada no momento da cirurgia.
Em seguida, deve ser priorizado o ganho de amplitude de movimento (em um primeiro momento, sem forçar muito os movimentos de extensão, abdução e rotação externa da coxa, para não estressar a cápsula do quadril) e o fortalecimento da musculatura estabilizadora do quadril, bem como do joelho e tornozelo (sobretudo da perna operada). Enquanto o indivíduo ainda tiver de muletas, esses exercícios devem ser realizados sem que o paciente suporte o próprio peso.
Após a retirada das muletas, os exercícios passam a ser com descarga de peso sobre o membro operado; o trabalho de resistência deve ser intensificado e, por fim, é realizado treinamento do controle do movimento dos membros inferiores e treino do gesto esportivo, nos casos em que os pacientes pretendem voltar para a atividade física. Esse processo dura, em média, de 2 a 4 meses.
Assista ao vídeo:

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